AUTOPSIAS COVID-19

      AUTOPSIAS

2.      ANTECEDENTES

La pandemia de corona virus COVID19, que se originó en la ciudad de Wuhan – China con diferentes géneros αcoronavirus, βcoronavirus, γcoronavirus y δcoronavirus dos de los cuales se encuentran en humanos  con 3’260,964 casos a nivel mundial, 231,808 muertes y 187 países  a nivel mundial reporta la Organización Mundial de la Salud, provoca un síndrome agudo severo respiratorio, actualmente es Estados Unidos de América el primer país con  

1´056,466 casos y 62,603 muertes según la Universidad de Johns Hopkins. En nuestro país 36, 976 confirmados con 1,051 muertes (WHO-OMS, 2020) (Perlman, 2020) (Perú, 2020).

Un reporte sobre muerte natural en la ciudad de Lima del estudio de tejidos procedentes de autopsias se ha diagnosticado exclusivamente por enfermedades infecciosas, parasitarias neoplasias y otras en un periodo 2013 - 2018, diagnostico patológico de 8,850 cadáveres  en la ciudad de Lima y  un volumen de casos de necropsias es  algo similar de  los tejidos procedentes de necropsias de provincias, razón por la cual se recomendó en ese entonces realizar autopsias exclusivamente de muerte violenta como homicidios, suicidios y accidentes en sus diferentes modalidades con sospecha de criminalidad (Castro P, 2019).

Los reportes de las autopsias de cadáveres con coronavirus – COVID19 se han venido publicando en reporte de casos con las medidas que cada institución ha adoptado a fin de tener la bioseguridad y los protocolos a seguir este aporte significa el manejo según los estándares internacionales (Brian, 2020) (Mattia Barbareschi, Valeria Ascoli, Emanuela Bonoldi et al, 2020)

3.      CATEGORIZACION DE LA INFECCIÓN

La categorización de los peligros infecciosos en todas las áreas de morgue  está regulada por las autoridades de Bioseguridad integradas en un Comité Asesor de bioseguridad de cada institución sobre Patógenos Peligrosos, se revisa y actualiza periódicamente a la luz de las tendencias epidemiológicas mundiales y se consideran todos los agentes que se encuentran en todo el mundo.

Hay cuatro grupos de peligro de agentes biológicos infecciosos, clasificados en tres consideraciones:

La probabilidad de que cause enfermedad por infección o toxicidad en humanos

Que tan probable es que la infección se extienda a la comunidad

La disponibilidad de cualquier profilaxis o tratamiento.

Esta categorización está dirigida principalmente a trabajadores que realizan la práctica de la autopsia para reflejar la gravedad de muchas infecciones que pueden transmitirse desde los cuerpos de los fallecidos durante la disección, reconstrucción, visualización, manipulación y embalsamamiento (Trieu Nguyen, Dang Duong, Bang Anders Wolff,, 2020) (Trabajo seguro Libro amarillo, 2003).

4.      DEFINICIÓN DE COVID-2019

Los agentes HG3 pueden causar enfermedades humanas graves y pueden ser un peligro grave para los trabajadores; el agente puede extenderse a la comunidad, pero generalmente hay profilaxis o tratamiento efectivo disponible. Los principales agentes HG3 se enumeran en el cuadro 1.

CUADRO 1: AGENTES HG3

VIRUS ·        Rabia. ·        Síndrome agudo respiratorio severo. ·        Covid 19. ·        Poliovirus. ·        Corio meningitis linfocítica. ·        Virus del dengue. ·        Vacuna contra el virus inactivado de la fiebre amarilla. ·        Hepatitis B,C,D,E. ·        Virus de inmunodeficiencia humana 1 y 2. ·        Chikungunya.

Los riesgos para el personal de la morgue se relaciona con la mayoría de estas infecciones por HG3 son mínimos cuando se aplican las precauciones universales estándar para la prevención de la infección, y no hay ninguna razón por la cual ninguna de las infecciones se pueda trabajar en una morgue bien equipada con personal experimentado (HSEACDP, 2018) (Mizumoto H, Kagaya K,Zarebski A, et al., 2020) (Nisihura H, TetsuroK, Susuki A, et al., 2020).

4.1. ALCANCE DE ESTAS PAUTAS

Para asesorar a quienes trabajan en morgues sobre el enfoque racional de los posibles casos de COVID-19 y cuándo remitir un caso particular a un depósito de cadáveres más especializado.

Para mejorar las instalaciones de los mortuorios, reduciendo la probabilidad de accidentes con infecciones peligrosas.

Recomendar la planificación anticipada para contingencias de infección, con la preparación de procedimientos operativos estándar que cubran las principales infecciones anticipadas y a la vez recomendar qué niveles de experiencia del personal deben ser obligatorios para realizar maniobras riesgosas (por ejemplo, evisceración) en ciertos casos de infección por HG3.

Para indicar un equipo de protección personal  seguro cuando se realizan posibles casos de COVID-19.

Indicar las vías de evaluación óptimas para diagnosticar la infección por COVID-19 (OMS, 2020) (HSESWPIM, 2018).

4.2. Usuarios y los beneficios para la salud de estas pautas

Los principales usuarios de estas pautas son los médicos patólogos, los médicos residentes, tecnólogos médicos y personal técnico. Las recomendaciones también serán valiosas para las autoridades del sector con la responsabilidad de supervisión de un depósito de cadáveres, los encargados del depósito de cadáveres y la incineración en casos necesarios.

Los resultados, si se implementan las siguientes  recomendaciones, incluyen:

• Apreciación más refinada de los riesgos de infección que se presentan en posibles casos de COVID-19

• Preparación sistemática de protocolos para gestionar posibles casos de COVID-19.

5.      ASPECTOS DE BIOSEGURIDAD

Los problemas críticos en el manejo de las infecciones por HG3 en la morgue giran en torno a:

• Preparación para la posible presencia de una infección en el fallecido

• Redacción de protocolos apropiados y acordados sobre qué hacer

• Estado de la morgue y su equipamiento

• Profilaxis preventiva a través de la vacunación del personal.

En la morgue, las infecciones se pueden adquirir a través de:

• Inoculación percutánea

• Contaminación de la piel sin inoculación

• Ingestión

• Inhalación

• Contaminación de las superficies mucosas (ojos, boca, nariz).

Los riesgos relativos de adquirir infecciones por HG3 en una morgue por las rutas mencionadas anteriormente se evaluaron hace décadas. Esto fue antes de que los tratamientos para los virus del VIH y la hepatitis estuvieran disponibles, y cuando la carga de infección de estas infecciones por HG3 era alta en los fallecidos. La Figura 1 enumera las rutas de infección que están vinculadas a mayores riesgos de adquirir una infección específica después de la exposición.

Agentes infecciosos con alto riesgo de adquisición por vía de infección.

Inhalación: Ántrax ++ TB +++ COVID-19 +++

 Mucosa oral: TB +  VIH + Ántrax +

 Superficie de la piel TB ++ 

Inoculación: Hongos + VIH ++  Ántrax ++  VHC +++ VHB +++

Los crecientes riesgos relativos de adquisición están indicados por +, ++ o +++.

5.1. Preparación y evaluación de riesgos.

Para realizar autopsias de HG3 de forma segura y satisfactoria, es esencial que exista lo siguiente:

• Precauciones estándar universales

• Evaluación de riesgos de rutina

• Conocimiento de las enfermedades que uno puede encontrar

• Equipo de protección y protocolo para el manejo de autopsias infecciosas de alto riesgo específicas.

El uso de precauciones universales protege eficazmente contra la mayoría de los riesgos y, en la práctica, puede hacer innecesaria gran parte de la evaluación de riesgos previa a la autopsia. Del mismo modo, las precauciones universales protegen contra una serie de otras enfermedades en el contexto post mortem. Sin embargo, la consideración de los riesgos en cada caso sigue siendo importante. La guía de trabajo segura incluye más información sobre este procedimiento (Wang C et al, 2020).

5.2. Evaluación de riesgos

Los profesionales tienen el deber responsabilidad de realizar evaluaciones de riesgo de cada caso. Esto es para evitar acciones que puedan poner en riesgo a los trabajadores de la salud. La evaluación de riesgos previa a la autopsia puede incluir:

• La historia clínica del cadáver en un formulario de consentimiento por un profesional de salud acreditado en la institución.

• La historia proporcionada por un profesional de la salud con especialidad en el campo hospitalario.

• Información directa de los médicos tratantes

• Información patológica de una base de datos de laboratorio, por ejemplo, serologías de infecciones positivas, etc.

• Información del control de infecciones hospitalarias en cada caso

• Información sobre un formulario de aviso de infección que debe acompañar a cada cadáver a la morgue.

• Examen externo del cuerpo. Un cadáver demacrado o la presencia de erupciones cutáneas inusuales pueden indicar infección por VIH; La presencia de marcas de inyección en la piel podría ser el resultado del uso de drogas intravenosas, lo que se asocia con un mayor riesgo de infecciones.

En general, si se cree que una muerte se debe a una infección confirmada por COVID-19, es poco probable que sea necesario realizar un examen post mortem y se debe emitir el Certificado médico de causa de muerte (Vermont, 2020).

6.      INFORMACION CLINICA DE LA AUTOPSIA

Patología encontrada en la autopsia

Es útil describir algunas de las características patológicas graves que podrían indicar la presencia de infecciones por HG3 y HG2 cuando no se conocían previamente.

Tabla 1: Características patológicas probables de la infección por COVID-19.

Órgano / tejido	Características patológicas	Posible infección por HG3 / HG2
Tórax	Pleuresía purulenta, pericarditis y lóbulos pulmonares consolidados. Lesión pulmonar aguda +/- neumonía bacteriana secundaria	Infecciones bacterianas COVID-19 y MERS infecciones

La información sobre las circunstancias de una muerte que requiere una autopsia es clave. Además de la información clínica estándar y la ubicación de la muerte, el conocimiento de viajes internacionales anteriores, datos de laboratorio y datos de microbiología (positivos y negativos) son críticos. Es importante no asumir que la información proporcionada es precisa. Ha habido muchos casos en los que un HG3 no anticipado se manifestó en la autopsia. Del mismo modo, ha habido muchos casos en los que una declaración clínica segura de que el paciente tenía (por ejemplo) TB activa, o incluso VIH, resultó ser falsa (Lucas, 2010).

7.      PROCEDIMIENTO DE LA AUTOPSIA

Si la autopsia se considera realmente necesaria, se puede garantizar que ésta se realice en un ambiente seguro, cumpliendo las recomendaciones respecto al equipo de protección personal y la minimización de la producción de aerosoles. Para su realización, se deberá sacar el cadáver de la bolsa impermeable e introducirlo de nuevo al finalizar.

La guía de trabajo segura indica que tener un ambiente de alto riesgo separado es ideal pero no obligatorio para las autopsias de HG3. Se requiere una buena ventilación en las áreas de trabajo (mesa de autopsia y banco de disección), así como un espacio adecuado lejos de otras actividades en un ambiente con presión negativa exclusivo para manejo de cadáveres de alto riesgo.

Es adecuada la ventilación de toda la sala desde la altura del techo hacia abajo y a través de las mesas, saliendo a nivel del piso. El uso de las sierras eléctricas ahora vienen en un ambiente al vacío en una cámara separada en caso que hubiere sino no se recomienda su uso. Es esencial tener todo el equipo necesario a mano para evitar la necesidad de abandonar el área para encontrar artículos adicionales.

Las regulaciones de las instituciones competentes sobre instalaciones mortuorias deben ser actualizadas y deben ser publicadas. Instalaciones para servicios de habitaciones mortuorias y post mortem también.

De acuerdo con la guía de trabajo segura el equipo que realiza una autopsia infecciosa de alto riesgo debería incluir idealmente un asistente de circulación técnico medico además del profesional médico patólogo y tecnólogo médico. El asistente técnico medico de circulación realiza tareas auxiliares, como el etiquetado de muestras (Jufang Tiam, Weidon Hu, Liu Niu, 2020) (Lisa M. Barton, Eric J. Duval, Edand Stroberg, Subha Ghosh and Sanjay Mukhopodhyay, 2020).

a.      TECNICA Y PROCEDIMIENTO

El conocimiento de los peligros potenciales que pueden encontrarse determina el enfoque de una autopsia HG3. Es esencial que se brinde capacitación exclusiva sobre manejo de este tipo de cadáveres a todo el personal y se demuestre una práctica segura.

Las siguientes son parte de las precauciones universales en la práctica de disección de autopsias:

• Se deben usar tijeras de punta redonda

• Las cuchillas PM40 con puntas romas reducen las lesiones por pinchazos

• Los objetos punzantes en el área de trabajo deben mantenerse al mínimo y se debe conocer su paradero en todo momento

• Los órganos no fijados deben mantenerse firmes sobre la mesa y cortarse con una esponja; se debe tener cuidado para proteger la mano

• Se debe usar una sierra manual para cortar el cráneo con un guante de cota de malla

• Las agujas no deben volver a envainarse después del muestreo de fluidos; la aguja y la jeringa deben colocarse en un balde para objetos punzantes.

La decisión crítica es si procede o no con el examen de autopsia. Deben cumplirse las siguientes condiciones para proceder con la autopsia:

• La morgue está suficientemente bien equipada, segura y acreditada

• Los profesionales médicos patólogos se sienten cómodos con continuar el examen

• El patólogo tiene conocimiento de lo que podrían encontrar en los órganos y cómo proceder con la selección de muestras y luego con la interpretación de la histopatología (Matthew Zirui Tay, Chek Meng Poh et al, 2020).

Los problemas son:

• Una autopsia es la única oportunidad para observar los órganos y tomar muestras óptimas. Por lo general, es demasiado tarde para tomar muestras adicionales después de la autopsia inicial si las muestras originales no fueron adecuadas para identificar qué infecciones están presentes y causan enfermedades (Luca Carsana, 2020).

• La falta de experiencia y la falta de prácticas de protección iniciales son factores de riesgo para contraer infecciones potencialmente graves (Osborn M, LucasS, et al, 2020).

b.     PRECAUCIONES

Todas las instituciones deben proteger la salud y la seguridad de sus empleados en virtud de la Ley de salud y seguridad en el trabajo. El equipo de protección personal es esencial. Es estándar para todas las autopsias que los patólogos usen es el siguiente:

• Traje completo quirúrgico

• Gorro para proteger el cabello

• Visor transparente para proteger la cara, los ojos y la boca

• Protección respiratoria, ya sea como una máscara quirúrgica estándar o una máscara FFP3, que excluye más eficazmente las partículas pequeñas de material infeccioso

• Una bata impermeable que cubre todo el cuerpo, incluidos los antebrazos

• Un delantal de plástico sobre una bata impermeable

• Botas de goma con punteras protegidas con metal y refuerzo dorsal

• U otro material equivalente guantes

• Bajo guantes desechables sin látex de un solo uso, guantes protectores hechos de kevlar o neopreno, que son resistentes a los cortes en caso de una posible infección transmitida por la sangre.

No se necesita personal adicional ni observadores en este tipo de autopsia (CAP, 2020).

Estos requisitos brindan tanta protección como sea razonablemente posible contra la mayoría de las infecciones por HG3, incluidos los agentes virales transmitidos por la sangre. Solo los aerosoles infecciosos (p. Ej., TB) no están 100% protegidos contra (Fineschi V, Aprile A, Aquila A, et al, 2020).

Puesta del equipo de protección personal: 

- Los equipos de protección personal debe colocarse en el vestidor (Figura 2) antes de ingresar a la sala de autopsia donde se halla el cuerpo

- En el vestidor, reemplazar la ropa y zapatos exteriores de calle por el atuendo completo de protección o su equivalente, además de las botas

- Entrar a la sala de autopsia donde se halla el cuerpo.

Retirada del equipo de protección individual:

- Salir de la sala de autopsia al vestidor de salida como se indica en la figura 2

- Retirarse el equipo de protección personal en el vestidor de salida, y eliminarlo conforme las recomendaciones

- Realizar higiene de manos.

Desplazamiento recomendado del equipo que emprende una autopsia con la medidas de bioseguridad.

Se debe minimizar la producción de aerosoles durante la autopsia, tomando las siguientes precauciones:

· La sala debe contar con ventilación por extracción para contener los aerosoles y disminuir el volumen de los mismos liberados en el aire ambiental, y si es posible, se recomienda disponer de presión negativa en el área y filtros HEPA, nunca recircular el aire a otros espacios, y mínimo ventilación de 6-12 renovaciones por hora. Los sistemas de extracción alrededor de la mesa de autopsia deben dirigir el aire y los aerosoles en la dirección contraria al personal que realiza el procedimiento (por ejemplo, extracción hacia abajo).

· Con el objetivo de minimizar los riesgos de contaminación del personal que realiza la autopsia, cuando se dé la necesidad de realizar autopsias secuenciales, se intentará realizar primero la de mayor riesgo infeccioso.

· Durante la autopsia, un asistente limpio será el encargado de realizar los registros y observaciones y los suministros.

· Se recomienda sierra de mano y evitar siempre que sea posible la utilización de motosierras. Cuando se usan sierras oscilantes, utilizar sistemas de aspiración al vacío.

· Evitar las salpicaduras al extraer, manipular o lavar los órganos, sobre todo el tejido pulmonar y los intestinos.

· Evitar la aerosolización previa a la toma de muestra para cultivo (al esterilizar mediante el uso de metal caliente una superficie de tejido fresco se pueden producir salpicaduras o plumas de humo). Se aconseja otro método alternativo de esterilización, solución yodada, uso de recipientes de tapa de rosca.

· Utilizar dispositivos de contención siempre que sea posible (por ejemplo, gabinetes de bioseguridad durante la manipulación y el examen de las muestras más pequeñas)

· No se deben usar sistemas de rociado de agua a alta presión

· Fijación inmediata de los órganos / muestras obtenidas para estudio histológico en formol al 10% (3,7% formaldehído) y volumen adecuado (10 veces el volumen del tejido) inactiva los agentes infecciosos más importantes, excepto priones y mico bacterias (se aconseja la combinación de formol 10% con alcohol etílico 50%).

LIMPIEZA EN LA SALA DE AUTOPSIAS:

Tras la finalización de la autopsia, se deben limpiar y desinfectar las superficies que se han contaminado con tejidos o líquidos y secreciones corporales. Se recomienda:

- Eliminar en primer lugar la mayor parte de los tejidos o las sustancias corporales con materiales absorbentes

- Limpiar las superficies con agua caliente y detergente

- Los desinfectantes que tienen eficacia comprobada contra los virus dotados de cubierta son el cloro, el alcohol, el peróxido de hidrógeno, los compuestos de amonio cuaternario y los productos fenólicos.

- Enjuagar bien.

c.      PROTECCIÓN DEL PERSONAL

Las máscaras quirúrgicas no brindan protección adecuada contra las infecciones transmitidas por el aire que ingresan al tracto respiratorio. Las máscaras FFP3 están diseñadas para tener más del 95% de efectividad. Las máscaras de FFP3 son apropiadas para casos sospechosos de infección por COVID-19. Los trajes de cuerpo completo que incluyen un respirador eléctrico purificador de aire con filtros de partículas de aire de alta eficiencia esencialmente brindan una protección del 100%.

d.     LIMITES DE LA AUTOPSIA

Se han realizado muchas investigaciones sobre la utilidad de las autopsias limitadas (es decir, muestreo con aguja o muestreo de órganos de apertura única) en el contexto de la práctica de la autopsia en morgues de provincias con  recursos, instalaciones y personal mortuorio limitados. Tales autopsias mínimamente invasivas (MIA) son indudablemente útiles en casos de infección sistémica por virus y bacterias, donde el muestreo de sangre, hígado y bazo proporcionará muestras de diagnóstico de forma confiable Sin embargo, cuando las infecciones son focales, el uso de MIA como técnica ciega es limitado (SEAP, 2020).

8.      DIAGNOSTICO DEL COVI-19

a.      TOMA DE MUESTRAS

La orina, la sangre y el líquido cefalorraquídeo (LCR) deben tomarse de la manera más limpia posible y, antes de abrir cualquier cavidad del cuerpo, para reducir la contaminación de la piel. El sitio de la muestra de piel se puede limpiar con hisopos que contengan alcohol.

La sangre para el cultivo bacteriano debe tomarse por encima del ombligo para reducir la contaminación fecal. Por lo tanto, tómelo de las venas subclavia o yugular, o del ventrículo izquierdo del corazón a través del esternón.

9.      RECOMENDACIONES

a)     El conocimiento, la experiencia y la preparación son los aspectos clave en la gestión de cualquier posible examen post-mortem de COVID-19.

b)     COVID-19 es una infección por HG3.

c)      Todo el personal, patólogos, tecnólogo y técnico, debe conocer y estar de acuerdo con los protocolos para manejar tales casos.

d)     La preparación de protocolos apropiados para una práctica segura y efectiva es esencial.

e)     Se debe usar equipo de protección de personal adecuado.

f)      Los depósitos de cadáveres deben tener sistemas técnicos de muestreo de sangre, LCR y tejidos apropiados y acceso a instalaciones de laboratorio de microbiología y virología apropiadas.

g)     Si una infección inesperada se hace evidente durante una investigación que está más allá de la experiencia del patólogo, deben buscar asesoramiento y asistencia de la red de expertos.

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